Hautarzt Dr. Schneider

Dr. med. Achim Schneider
Facharzt für Dermatologie und Venerologie
Allergologie

Privatpraxis für Dermatologie und Allergologie
in Langenfeld

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Diagnose, Therapie und Rezept. Verfügbar 24/7

Die folgenden Fragen erlauben mir, Ihr Hautproblem besser einzuordnen.
Bitte füllen Sie alle Felder nach bestem Gewissen aus!

Anrede

Vorname:

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Geburtsdatum:

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PLZ und Ort:

Ihre E-Mail:

1. Was führt Sie zu uns?

2. Seit wann besteht die Hautveränderung?

3. Besteht Juckreiz?

4. Bestehen Schmerzen?

5. Wo befindet sich die Hautveränderung?

6. Wurde bereits behandelt? Wenn ja, womit?

7. Hat in Ihrem persönlichen Umfeld jemand ähnliche Hautveränderungen?

8. Halten Sie Haustiere? Wenn ja, welche?

9. Haben sich die Hautveränderungen in der letzten Zeit stark verändert?

10. Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche?

11. Haben Sie in den letzten 2 Wochen Medikamente genommen? Wenn ja, welche?

12. Bestehen Vorerkrankungen? Wenn ja, welche?

13. Hatten Sie ungeschützten Geschlechts- oder Oralverkehr in den letzten 2 Monaten?

14. Sind Sie schwanger oder stillen Sie?

15. Was machen Sie beruflich?

16. Möchten Sie uns weitere Infos überlassen oder haben Sie eine Vermutung zur Ursache?
Dieses Feld ist optional

17. Falls Sie ein Rezept benötigen, schicken wir Ihnen dieses per E-mail und faxen es an Ihre Apotheke.
Fax-Nummer Ihrer Apotheke:

Erklärung:
Mir ist bewusst, dass E-Mails im Internet von nicht autorisierten Personen abgefangen, manipuliert und gelesen werden können.
Dennoch willige ich ausdrücklich in die Übertragung meiner persönlichen Angaben per E-Mail ein. Die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen.
- Ende der Erklärung -

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